Sosiaali- ja terveysministeriö

Toimihenkilökeskusjärjestö STTK kiittää palvelusetelityöryhmän ehdotuksia koskevasta lausuntopyynnöstä ja tuo esille seuraavia näkökohtia palvelusetelin käyttöön liittyvän jatkotyön kehittämiseen.

Yhteiskunnallinen keskustelu ja yhteiskunnallisten vaikutuksien arviointi toistaiseksi vähäistä

Mahdollinen palvelusetelin käyttöalan ja käyttäjämäärien laajentaminen saattaa hyvin toteutettuna tuoda monia uusia ja mielenkiintoisia hyötyjä ja etuja niin asiakkaille, henkilöstölle, kunnille kuin veronmaksajillekin rahoittajina.

Toisaalta palvelusetelin käytön laajentamiseen saattaa liittyä myös erilaisia riskejä ja sudenkuoppia, joten tarvitaan harkintaa ja muutosprosessin eri puolien pohdintaa.

Kansalais- ja asiantuntijakeskustelu palvelusetelin käytön laajentamisen eri ulottuvuuksista ei, ainakaan toistaiseksi, ole ollut kovinkaan näkyvää eikä runsasta. Varsinkin yhteiskunnallisten vaikutuksien arviointi jäi vähäiseksi myös työryhmämuistiossa, joka keskittyi enemmänkin palvelusetelin tekniseen toteuttamiseen.

Mikä on se arvopohja, jolle haluamme tulevaisuuden sosiaali- ja terveyspalveluja rakentaa? Miten nämä arvot siirretään käytäntöön arkityössä? Onko kilpailuttaminen aina kustannustehokkain ja laadukkain tapa tuottaa hyvinvointipalveluja? Mistä mahdollinen tehokkuushyöty käytännössä syntyy? Onko palveluseteli hyvä tapa toteuttaa tasa-arvoisia ja laadukkaita palveluja eri puolella EU-Suomea? Millaisia vaikutuksia sillä olisi eri potilas- ja asiakasryhmiin sekä henkilöstöön? Entä potilaiden omaisiin?

Palvelusetelin laajamittainen käyttöönotto olisi merkittävä rakennemuutos sosiaali- ja terveyspalvelujen kehikossa suomalaisessa hyvinvointimallissa. Koska kokeiluilla on taipumus jäädä pysyviksi, jo kokeilujen valmistelun tulee olla huolellista ja ottaa taustatekijät monipuolisesti huomioon.

Kuntien rooli keskeinen – tarvittava osaaminen varmistettava

Suomalaisessa hyvinvointimallissa sosiaali- ja terveyspalvelut on tuotettu pääosin julkisella sektorilla, jota yksityiset palveluntuottajat ja kolmas sektori täydentävät. Molemmat viimeksi mainitut saavat tähän työhön osin julkista taloudellista subventiota (Kela-korvaukset, RAY).

Toimihenkilökeskusjärjestö STTK pitää tärkeänä, että tämä palvelumallin perusrunko säilyy tulevaisuudessakin ja päävastuu on toimintojaan kehittävällä julkisella sektorilla. Näin voidaan kuitenkin parhaiten varmistaa tasa-arvoiset peruspalvelut.

Myös palveluseteliä käytettäessä kyse olisi julkisesta palvelusta, jota subventoidaan verovaroin. Kuntien vastuu palvelujen laadun ja jatkuvuuden varmistajana on keskeinen. Onko kunnilla riittävä osaaminen palvelusetelien vaatimissa hallinnollisissa prosesseissa, kilpailutuksissa ja laadunvarmistuksessa? Palveluntarjoajia kilpailutettaessa on hallittava suomalainen ja Euroopan unionin kilpailulainsäädäntö, sekä kilpailutusasiakirjojen laadinta helposti vertailtavien tarjouksien saamiseksi ja palvelutuotteiden laadun varmistamiseksi. Riskinä olisi, etteivät kokemattomat kilpailuttajat osaisi laatia riittävän täsmällisiä tarjouspyyntöjä, jolloin saadaan vaikeasti vertailtavia tarjouksia ja palvelujen laatu saattaisi heiketä.

Mikäli päätöksiin tyytymättömät tarjoajat tekevät valituksia, vaatii näiden käsittely runsaasti aikaa. Silläkin välin olisi peruspalvelujen sujuminen turvattava. Jos viranhaltijoiden työaika kuluu kilpailutusprosesseihin, palveluseteleiden vaatimaan byrokratiaan ja lisääntyneeseen hallinnolliseen työhön sekä valituksien käsittelyyn, ei varsinaiseen sosiaali- ja terveyspalveluiden sisällön ja substanssin kehittämiseen ehditä. Sisällön pitäisi kuitenkin olla tärkein kehittämiskohde.

Palvelusetelin käytön, yrittäjyyden lisäämisen tai kilpailuttamisen ei pitäisi sinänsä olla itsenäinen tavoite tai päämäärä, vaan mahdollisia keinoja väestön tarpeista lähtevien hyvinvointipalvelujen kehittämiseen liittyvien varsinaisten tavoitteiden saavuttamiseksi.

STTK arvostaa muistiossa esiteltyjä palvelusetelillä tavoiteltavia hyötyjä (kuten asiakkaiden valinnanmahdollisuuksien lisääminen, parempi hinta-laatusuhde ja rahoituksen läpinäkyvyys).

Olennaista on, että nämä hyödyt eivät ole palvelusetelispesifisiä. Samat hyödyt voi olla mahdollista saavuttaa myös muilla keinoilla. Yksi merkittävä vaihtoehto tavoitteisiin pääsemiseksi on kunnan tai kuntayhtymän oman työn ja sen sisällön kehittäminen.

Jos palvelusetelien käytön olennaiseen laajentamiseen päädytään, on kunnissa koulutustarvetta kitkattoman hallinnon ja palvelujen laadun varmistamiseksi uudenlaisissa prosesseissa.

Millaiset vaikutukset kuntatalouteen?

Muistiossa oletetaan, että palvelusetelien käytön laajentaminen olisi kuntataloudelle kustannusneutraalia, tai johtaisi automaattisesti hinta-laatusuhteen parantumiseen ja kustannussäästöihin mahdollisten alkuinvestointien jälkeen.

Tämä saattaa pitää paikkaansa, joskin perustelut jäivät osin epäselviksi. Toisaalta tiedetään, että monissa maissa yksityisiin palveluihin pohjautuvat järjestelmät ovat huomattavasti kalliimpiakin kuin suomalainen palvelujärjestelmä. Riskinä saattaisi siis olla jopa kustannustason ja hinta-laatusuhteen nousu.

Mahdollisesti työryhmä on jo analysoinut tutkimusmateriaalia esittämiensä olettamusten taustalla, mutta muistiosta tämä ei riittävästi tule esille.

Toimihenkilökeskusjärjestö STTK esittää, että terveystaloustieteeseen ja muiden hyvinvointipalvelujen kustannuksiin ja laatuun perehtyneet asiantuntijat tekevät tutkittuun tietoon perustuvan arvioinnin palvelusetelijärjestelmän laajentamisen taloudellisista ja yhteiskunnallisista vaikutuksista suomalaisessa hyvinvointipalvelumallissa. Myös kansainväliset vertailut ja kokemukset muista maista pitäisi huomioida selvitystyössä.

Tämän työn tulokset levitetään kentälle, kuntiin (asiakkaat, muut asukkaat, luottamushenkilöt, viranhaltijat, muu henkilöstö, päättäjät) sekä muille hyvinvointipalvelujen kehittämisestä ja kustannustehokkaasta rahoittamisesta kiinnostuneille toimijoille. Samalla käydään asiantuntija- ja kansalaiskeskustelua palvelutarpeista, niihin vastaamisesta ja erilaisten toimintamallien eduista ja potentiaalisista haitoista. Tältä pohjalta kehitetään palveluja, mukaan lukien palvelusetelivaihtoehto, seutukunnallisten tarpeiden ja valmiuksien mukaisesti.

Potilaan ja asiakkaan tarpeet ja tasa-arvo ensisijaisia tavoitteita

Palveluseteli sopii parhaiten ennakoitavien ja ennalta määriteltävien, helposti tuotteistettavien palvelujen tuottamiseen. Palvelusetelin käytön voimakas laajentaminen saattaisi vaikeuttaa riittävien määrärahojen ja viranhaltijoiden mielenkiinnon varmistamista muihin palveluihin. Tällöin riskivyöhykkeelle saattaisivat joutua mm. akuuttipalvelut, mielenterveyspalvelut, alkoholiongelmaisten palvelut ja toisaalta myös vaikeammin tuotteistettavat/ennakoitavat osat monisairaiden vanhuksien tarvitsemista palveluista.

Asiakkaan ja potilaan valinnanvapauden lisääminen on kannatettava tavoite ja lisää hänen omaa asiantuntemustaan ja subjektiuttaan toimijana. Huomionarvoista on, että varsinkin terveydenhuoltopalveluissa potilaan tai lähiomaisten oma asiantuntemus ei aina riitä varsinaisen asiantuntijatyön laadun arviointiin. Silloin palveluseteliä tarjottaessa vastuullisen viranomaisen tulee varmistaa henkilöstön ammattitaito, kielitaito ja palvelun riittävä laatu, sekä tarvittaessa opastaa palvelujen käytössä ja valinnassa muutoinkin. Asiakkaan edellytykset vertailla palvelujen laatua ja sopivuutta itselle saattavat myös eri syistä johtuen olla tilapäisesti tai pysyvästi heikentyneet. Tällöinkin apuna tarvitaan omaisia ja/tai objektiivisia, asiantuntevia ammattilaisia.

Asiakkaiden tasa-arvon edistämiseksi valtakunnalliset laatukriteerit (koskien sekä julkista että yksityistä sektoria) olisivat tärkeät. Tässä sosiaali- ja terveysministeriön ohjauksella on keskeinen rooli ja hyvää työtä on jo paljon jo tehtynä – tosin se ei aina siirry käytäntöön ja kuntakohtaisia eroja on edelleen runsaasti.

Luottamuksellisia asioita käsiteltäessä on huomioitava salassapito- ja tietosuojasäädökset, mutta toisaalta myös tiedon riittävä siirto uudelle palveluntuottajalle. Riskinä on myös hoidon ja palvelujen pirstaleisuus ja pitkien hoito- ja asiakassuhteiden katkeaminen palveluseteliin siirryttäessä, palveluja kilpailutettaessa ja uudelleen (määräajoin) kilpailutettaessa.

Parhaimmillaan esimerkiksi vanhusten kotipalvelussa on pitkäkestoisia asiakassuhteita ja yhteys kotisairaanhoitoon toimii hyvin. Vanhuksen voinnin muutoksista raportoidaan välittömästi terveydenhuollon ammattihenkilöille. Palvelusetelillä keikkaa tekevä siivous- tai kuljetuspalveluyrittäjä tekee sen, mitä toimeksianto määrittelee (kuten aterian kuljetuksen tai lattian imuroinnin), ei muuta. Hänellä ei myöskään välttämättä olisi sosiaali- ja terveyspalveluista edes perusteiden tuntemusta.

Tällöin saattaa myös omaisten huoli läheisensä selviytymisestä lisääntyä ja esimerkiksi syntyy päätös omaishoitajaksi ryhtymisestä. Tällainen päätös on arvokas asia ja ansaitsee täyden tuen. Olennaista on, että päätös lähtee perheen omista toiveista ja valinnoista, ei siitä että tarvittavia laadukkaita ja luotettavia peruspalveluja ei ole saatavilla.

Erityistä huomiota on kiinnitettävä palvelusetelin suuruuteen verrattuna palvelujen markkina-arvoon. Mikäli palvelusetelin ohella tarvitaan asiakkaan omaa merkittävää maksuosuutta, joutuvat asiakkaat eriarvoiseen asemaan ja palvelusetelin tosiasialliset käyttömahdollisuudet liukuvat vähävaraisten maksukyvyn ulottumattomiin.

Henkilöstön asema hyvinvointipalvelujen tuottamisessa huomioitava

Hyvinvointipalvelujen ammattilaiseksi ryhtymisen pitäisi tulevaisuudessakin olla nuorille kiinnostava, toimeentulon turvaava ammatinvalinta. Periaatteessa julkisen sektorin työyhteisössä jokaisella on mahdollisuus viedä eteenpäin ajatuksiaan ja ideoitaan työn ja työyhteisön kehittämisessä. Virka- tai työsuhteessa toimiminen tuo mukanaan myös palvelussuhteen lakeihin sekä työ- ja virkaehtosopimuksiin perustuvat edut.

Hyvinvointialan yrittäjänä toimiminen tuo myös mukanaan omia hyviä puolia, erilaisia kuin palkkatyösuhteessa. Yrittäjällä voi olla vapautta suunnitella aikataulunsa ja jopa valikoida tehtävänsä. Omasta halusta nouseva yrittäjyys on hyvä vaihtoehto palkkatyöuralle. Palvelusetelimalli antaisi myös muutoin helposti isojen yrityksien jalkoihin jäävälle pienyrittäjälle käteviä mahdollisuuksia myydä palvelujaan, mikä on nähtävä myönteisenä piirteenä.

Mahdollisena riskinä kuitenkin on, että hyvinvointipalveluja ollaan työntekijöiden toiveiden vastaisesti siirtämässä yrittäjille. Uskaltaako kilpailutuksessa pärjäämisestään epävarma pienyrittäjä(nainen) hinnoitella palvelunsa niin, että hänellä on asianmukainen yrittäjän sosiaaliturva, kunnon kesäloma, työterveyshuolto ja mahdollisuus täydennyskoulutukseen? Entä kun pienyrittäjä sairastuu tai perheen perustaminen on ajankohtaista? Onko hänellä varaa pitää sairaslomaa ja perhevapaita, kouluttautua ja hoitaa omaa terveyttään?

Tärkeätä on, että tulevaisuuden hyvinvointipalvelujen tuottajilla (käytännössä useimmiten naisilla) on myös itsellään asianmukainen sosiaaliturva ja mahdollisuus omiin hyvinvointipalveluihin työnteon muodosta riippumatta.

Lisätietoja: sosiaali- ja terveyspoliittinen asiantuntija Riitta Työläjärvi,